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身体拘束の三原則とは、緊急やむを得ない場合に例外的に拘束をおこなう際の判断基準となる「切迫性」「非代替性」「一時性」の3つの要件です。また、身体拘束とは、ベッド柵で囲む、ひも状のもので体幹を固定するなど、ご利用者様の身体を縛る、あるいは一定の場所に留め置くことで、自由な動きを制限する行為を指します。

三原則を正しく理解していないと、ご利用者様の安全を守るためにおこなった対応であっても、意図せず身体拘束に該当してしまうこともあるでしょう。本記事では、身体拘束の三原則の内容やその手順、拘束せずに済むケアの工夫について、現場で悩む介護職員に向けてくわしく解説します。

身体拘束の三原則とは切迫性・非代替性・一時性

身体拘束の三原則は、切迫性・非代替性・一時性の3つの要件からなり、緊急やむを得ない場合に例外的に拘束を認めるかどうかを判断する基準です。厚生労働省の「身体拘束ゼロへの手引き」および「身体拘束廃止・防止の手引き」にもとづいており、いずれか一つでも欠けていれば拘束の根拠にはなりません。

切迫性	本人または他者の生命・身体に危険が及ぶ可能性が著しく高いこと点滴のチューブを自己抜去してしまう、道路への飛び出しのおそれがあるなどの場面が挙げられる
非代替性	拘束以外に安全を守る方法がないこと見守りの強化や環境の工夫、声かけの変更などあらゆる代替手段を尽くしても解決できない場合に限られる
一時性	拘束を最短時間にとどめ、必要性がなくなり次第ただちに解除すること危険な状況が続くあいだのみ認められ、常時の拘束は認められない

一時性は「短時間であれば拘束してよい」という意味ではなく、危険な状況を脱した時点でただちに解除しなければならないという意味です。三原則をすべて満たしていたとしても、それだけで拘束が正当化されるとは限らず、組織による慎重な判断や、ご利用者様・ご家族への説明と同意、記録の整備も別途求められます。

身体拘束にあたる行為の基準

身体拘束にあたるかどうかは、厚生労働省のガイドラインが示す基準にもとづき判断します。ここでは、該当する具体的な行為と判断のポイントを解説します。

ガイドラインが示す11の行為

厚生労働省は、身体拘束に該当する具体的な行為として、次の11項目を例示しています。

1. 徘徊しないように、車いすやいす、ベッドに体幹・四肢をひも等で縛る
2. 転落しないように、ベッドに体幹・四肢をひも等で縛る
3. 自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む
4. 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る
5. 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける
6. 車いすやいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Y字型拘束帯や腰ベルト、車いすテーブルをつける
7. 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する
8. 脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる
9. 他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る
10. 行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる
11. 自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する

引用：厚生労働省「身体拘束ゼロへの手引き」

この11項目はあくまで例示であり、ほかにも該当する行為があります。

11項目以外も使い方次第で拘束にあたる

身体拘束にあたるかどうかは、道具そのものではなく使い方や目的によって決まります。たとえば、安楽な姿勢の保持ではなく、転落防止のみを目的にティルト型車椅子を使用すれば、11項目に含まれていなくても拘束に該当する場合があります。他にも、おむつを外さないようズボンの紐をきつくむすぶ、柔らかいソファを使い立ち上がりにくくする行為などは、本人の行動を制限する行為として身体拘束に該当する場合があります。

身体拘束が引き起こす心身への弊害

身体拘束は、本人の行動の自由を制限するだけでなく、次のような弊害ももたらします。

身体的弊害	関節拘縮や筋力低下、褥瘡の発生に加え、食欲低下や心肺機能・感染症への抵抗力の低下を招く。さらに、拘束から逃れようとして転倒・転落事故や窒息などのより重大な事故につながる危険性も高まる
精神的弊害	本人は拘束される理由がわからないまま尊厳を侵害され、不安や怒り、屈辱、あきらめといった精神的苦痛を抱える。認知症の進行やせん妄が頻発することもあり、拘束されている姿を目にする家族にも、混乱や罪悪感といった精神的苦痛を与える
社会的弊害	職員自身の抵抗感が薄れ、拘束が常態化しやすくなるほか、施設に対する社会的な不信や偏見を招く。心身機能の低下によってさらなる医療的処置が必要になれば、経済的な負担にもつながる

これらの弊害は互いに影響し合い、悪循環を招くこともあります。拘束によって体力や認知機能が低下すると、せん妄や転倒等のリスクがさらに高まり、その対応のためにさらなる拘束が必要とされる状況が生まれかねません。恐ろしいのは、身体拘束から逃れようと動いてしまった結果、より大きな事故につながるリスクです。

このように、身体拘束には身体面だけでなく、精神面・社会面にも多くの弊害があります。だからこそ、身体拘束は緊急やむを得ない場合に限り、慎重に判断されるべき対応といえます。

身体拘束に関する現場の事例

身体拘束にあたるかどうかは、現場でも判断が難しいことがあります。ここでは、筆者が経験した2つの事例を紹介します。

事例1：感染症流行による生活スペースの制限

新型コロナウイルスの流行時、ユニット内でクラスターが発生しましたが、本人は感染していませんでした。フロアには感染症対策の物品が多く置かれており、認知症により一人歩きをする本人がそれらに触れてしまう状況でしたが、ゾーニングの都合上、物品を移動させることは困難でした。そこで施設内で検討を重ね、本人の居室前の廊下を家具で仕切り、居室と居室前の廊下（幅2mほど）のみを生活スペースとして限定しました。

切迫性	感染が拡大すれば本人や他のご利用者様の命にかかわる
非代替性	本人が自由に歩ける方で収集癖もあり、物品に近づけない対応をとるほかなかった
一時性	感染症対応中に限った一時的な措置であった

ご家族にも事前に説明し、開始時と終了時に書面を交わしたうえで対応しました。

事例2：身体をそらせて車椅子から転落してしまう方のティルト型車椅子の使用

普通型の車椅子を使用していた、身長150cm台・体重60kg以上のご利用者様の事例です。車椅子上で自ら身体をそらして浅く座り直す動作が続き、転落を繰り返していました。ご家族の「転落してほしくない」という思いが強く、ティルト型車椅子を使用し、離床時は背もたれを倒す対応をとろうとしました。

しかし、自治体に確認したところ、安楽な姿勢の保持ではなく転落予防を目的にティルト型車椅子を使用する場合は身体拘束にあたるとの回答がありました。そこで、ご家族と書面を交わし、手続きを踏んだうえで身体拘束の対応をおこないました。

切迫性	体格が大きく、転落が続けば骨折や頭部打撲のリスクが高かった
非代替性	ベッド上であれば安全だが寝たきりにつながってしまう
一時性	食事中と11時台・15時台の15分間の見守り以外は背もたれを起こす対応とした

原因を検討したところ、陰部のかゆみが疑われたため皮膚科を受診し軟膏を塗布したほか、体重による臀部への負担を考慮して離床と臥床の時間も見直しました。身体をそらす動作がゼロにはならないものの、頻度が減り見守れる範囲となったため、約1ヶ月で対応を終了しました。

この事例は、身体をそらす動きそのものを止めようとするのではなく、その背景にある要因を探ったことで、短期間での拘束解除につながった事例です。動きを抑えることを優先するより先に、なぜそうした様子が見られるのかを考える視点が、後述するアセスメントによるケアの工夫にも通じています。

身体拘束をせざるを得ない場合の手順

どうしても身体拘束をせざるを得ない場合、三原則を満たすかどうか慎重に検討し、定められた手順やマニュアルにもとづいた対応が求められます。

多職種カンファレンスで組織的に判断する

身体拘束をおこなうかどうかは、担当職員個人の判断ではなく、多職種によるカンファレンスで組織的に検討することが欠かせません。介護職員だけでなく、管理者や看護職員、ケアマネジャー、生活相談員など幅広い職種が参加し、三原則を満たしているかを慎重に確認したうえで、施設全体としての結論を出します。

ご利用者様・ご家族への説明と同意、記録の重要性

ご利用者様・ご家族への説明と同意に加え、記録の整備も欠かせません。記録は拘束の妥当性を後から示す客観的な証拠です。記録がなければ三原則を満たしていたことをご家族や第三者に説明できません。

運営指導でも必ず確認される項目であり、記録や委員会の運営が不十分な場合、介護報酬上の減算対象にもなり得ます。あわせて、施設内マニュアルの整備も求められます。

早期解除に向けた継続的な評価

身体拘束を継続する間も、本人の状態を定期的に観察し、三原則を満たしているかを繰り返し再評価することが重要です。一時的に拘束を解除して様子をみるなどの工夫も有効であり、必要性がなくなった時点では、ただちに解除しなければなりません。

身体拘束をせずに済むケアのポイント

身体拘束に頼らず安全を守るためには、日ごろのケアにいくつかの工夫を取り入れることが有効です。ここではその3つのポイントを紹介します。

チームで話し合う場を持つ

身体拘束が必要かどうかを一人で判断し、抱え込んでしまうと、拘束が常態化しやすくなります。管理者も含めた組織全体で拘束の弊害について共通の理解を持ち、日常的に検討できる場を継続的に設けることが重要です。定例のカンファレンスやミーティングを通じて、拘束に頼らないケアを目指す風土を組織全体で育てていくことが求められます。

他部署・多職種を巻き込む

拘束が必要と感じる場面でも、看護職員やリハビリ専門職、医師などそれぞれの専門性を活かすと、具体的な代替案が見つかることがあります。たとえば歩行が不安定な方には理学療法士が歩行訓練や環境調整を提案し、皮膚のトラブルが背景にある場合は看護職員や医師の視点を取り入れることで、原因の特定や適切な対応につなげられます。担当職員だけで対応するのではなく、専門職の知見を借りながら代替策を探ることが重要です。

アセスメントで拘束以外の方法を検討する

認知症にともなう症状の背景には、さまざまな要因が隠れていることがあります。まずはご本人の心身の状態を正確にアセスメントし、その背景にある要因を探ることが大切です。起きる、食べる、排泄するなど基本的なケアを見直すことも有効です。

前述のティルト型車椅子の事例でも、身体をそらす動きの背景には陰部のかゆみという原因があり、皮膚科の受診や離床時間の見直しといったケアの工夫によって、拘束の必要性を減らすことができました。このように、原因を取り除く、あるいは改善する工夫を重ねることで、拘束を必要としないケアを実現できる場合があります。

身体拘束に関するよくある質問

家族が希望すれば身体拘束はできる？

家族の同意だけでは、身体拘束を実施する根拠にはなりません。切迫性・非代替性・一時性の三原則を満たしているかを組織で慎重に検討したうえで、ご家族への説明と同意を得る必要があります。ご家族の意向はあくまで検討材料の一つであり、それだけで拘束を正当化するものではないと理解しておくことが重要です。

4点柵は身体拘束にあたる？

ベッドの四方を柵で囲み、ご本人が自分で降りられない状態にする4点柵は、厚生労働省が示す11項目のうち「自分で降りられないように、ベッドを柵で囲む」に該当し、身体拘束にあたります。転落防止のみを目的に安易に使用するのではなく、三原則を満たすかどうかを慎重に検討する必要があります。

センサーマットは身体拘束にあたる？

センサーマットはご本人が起き上がったり離床したりした際に職員へ知らせる見守りのための機器です。身体の動きそのものを制限するものではないため、身体拘束にはあたりません。ただし、センサー作動後の対応で、本当はトイレに行きたいご利用者様に「寝ていてください」といった行動制限をすると身体拘束にあたる可能性があります。

まとめ

身体拘束の三原則は、切迫性・非代替性・一時性のすべてを満たしたときにのみ、例外的に拘束を認めるものです。満たす場合でも、多職種での検討や記録の整備など定められた手順が欠かせません。

拘束を減らすためには、介護職員一人ひとりの意識だけでなく、施設全体で検討できる体制や多職種連携といった職場環境も重要です。しかし、こうした体制は個人の努力だけでは変えられない場合もあります。ケアの方針や体制に違和感が続くようであれば、職場そのものを見直すことも一つの選択肢です。

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